TACT

A TACT a TREAT-NMD terápiás tanácsadó testülte. A testületet azért hozták létre, hogy az érdemleges kutatások valóban fentmaradjanak a rostán.
Amikor három éve először összeszedtük, hogy hol és milyen kutatás folyik éppen, akkor azt tapasztaltuk, hogy 160-nál is több próbálkozás folyik egyszerre, hektikus támogatási rendszerben. Sokan tűnnek el a süllyesztőben ilyen-olyan okok miatt. Mert az ok nem mindig a pénzhiány. Rendben, lehet a relatív értelemben vett amatőr hozzáállás. Ezzel persze igazából nem bírálni szeretném a kutatókat vagy az egyéni szülői ambíciókat, de tény az, hogy aki rájön pl. arra, hogy a pókméreg a srácoknak hasznos, az egymagában nem biztos, hogy jól tudja marketingelni a projektet, ismeri a gyógyszerügynökségek útvesztőit, meg tud szervezni egy klinikai próbát, amely tesztnek jól kell meghatározni a folyamatát és a céljait. Röviden, roppant sok a buktató még egy jó szernek is, valamint jobb elkerülni egy reménytelen próbálkozásba történő pézinjekciót.
A TACT tehát mindenkin segít egyszerre: segíti a szülőket (általa nem keltenek felesleges reményeket, ugyanakkor megtudják miben van valós lehetőség), segíti a kutatókat (tovább tudja lendíteni őket a megfelelő irányba) és segít az invesztoroknak (világossá teszi számukra a befektetési útvonalat). Ez egy sok-sok tagot számláló testület, amely független véleményezést szolgáltat a neuromuszkuláris közösségnek. Évente több alkalommal üléseznek (legutóbb a közelmúltban Csehországban), amikoris a megjelent tagok átbeszélik a beérkezett anyagokat és adnak egy nyilvános értékelést azokról. Ez a véleményezés útbaigazítást ad a továbbiakban az alapítványoknak is arra vonatkozólag, hogy hová irányítsák a felhalmozott alapokat.
Persze joggal merülhet fel a kérdés, hogy mi van akkor, ha egy szert nem a feljlesztők elvárásainak megfelelően minősítenek. Erre láthatunk is példát a laminin és a poloxamer esetében. Ezek 2010-ből származó minősítések, amely szerint a kutatókat további állatkísérletek elvégzésére szorítják. De ez nem hátrány, sőt. Biztosabbá teszi az útvonalat, bár kétségtelenül hosszabbá. Az eredmény pedig mindent összevetve magáért beszél, a poloxamer esetében a preklinikát éppen zárják és a jövő év elején kezdik az ígéretes humánteszteket.
Ami még ebben a testületben zseniális, hogy amolyan világ proletárjai egyesüljetek módon valóban szorosan összefon mindent a DMD világában. Működésével pl. csak látszólag hosszabbította meg a poloxamer tesztet. Ugyan további preklinikát javasoltak, de a javaslattal elnyerték az alapítványok gyorsabb támogatását. Az alapítványoknak pedig nem kellett további drága időt és pénzt arra fordítani, hogy szakvéleményeket gyűjtsenek be.
Vannak gyógyszerreménységeim, amelyeket nagyon szeretnék a jövő áprilisi véleményezendők listájában látni már...

Az Unión belüli kutatások állása

Az európai klinikai kipróbálások regiszterében szépen nyomon követhető, hogy melyek az aktuálisan is zajló gyógyszer kutatások.

Clinical Trials Register - ha a keresőbe beírjátok a "duchenne" szót, azonnal belistáz 10 éppen folyamatban lévő kutatást.

Az oldal hasonló a .gov oldalhoz, csak földrajzilag szűkebb és kevésbé informatív abból a szempontból, hogy nem látható az aktuális státusz és nem is kattintható több információért.

Vagyis a konklúzió az, hogy egyfelől éppen nincs új a nap alatt a legutóbbi update óta, másfelől pedig jó ha tudunk az oldal létezéséről és néha ellenőrizzük a státuszt.

CARE-NMD

Kedves Olvasóim!

Van olyan köztetek, aki érintett és még nem szerepel a TREAT-NMD adatbázisban?!

Ha igen, akkor villámsebességgel regisztráljon, mert ez a páciensek az érdeke. Egy igazi esély arra, hogy végre érdemben történjen valami kishazánkban.

A TREAT-NMD keretein belül ugyanis létrejött egy CARE-NMD néven futó projekt, ami az elmaradottabb országokban egységesíteni kívánja a diagnosztikát és a betegellátást. Ha Magyarország továbbra is a szervezet tagja kíván maradni, akkor lépni kell, hiszen az ország területén két izomközpontot is ki kell alakítani (az egyiket Budapesten, a másikat feltehetőleg Szegeden) az előírás szerint. Ha ez nem valósul meg záros határidőn belül, akkor megszűnhetünk tagnak lenni.

Vagyis tenni kell és kiharcolni, amit csak lehet. Szülői oldalról egyelőre elég egyszerű a feladat: REGISZTRÁLNI KELL! Nem győzöm eléggé hangsúlyozni, mert az a helyzet, hogy még mindig csak 74 Duchennes páciens van az adatbázisban, pedig jóval több lehetne.

A tenni vágyás másik részét a szakemberek adják és úgy látom, most valóban halad a szekér. Herczegfalvy és Karcagi doktornők munkájának következtében most valóban azt látom, hogy szépen alakulnak a dolgok és esélyünk van arra, hogy a gyermekeink színvonalas és rendszeres ellátás kapjanak.

A múlt héten alkalmunk volt részt venni egy olyan megbeszélésen, ahol az említett doktornőkön kívül jelen voltak még a Heim Pál Kórház vezetői, a Gyógyító Jószándék Alapítvány és az SMA Egyesület képviselői. A kórház nyitott arra, hogy helyet biztosítson a budapesti izomközpont számára; a konkrét, üresen álló helyszín is megvan a részleg kialakítására, tehát most az a feladat, hogy a kormánytól kialkudjuk a szükséges anyagiakat. Erre pedig jelen pillanatban nadrágszíj-húzás mellett is esély van, hiszen az egészségügy gatyába rázását többek között a hatékonyabb járóbeteg ellátással szeretnék megoldani.

Jó hír még az, hogy hamarosan lesz CARE-NMD honlap, ahol up-to-date infokat lehet majd olvasni és fórum is lesz (remélem emészthetőbb formában mint a google csevegő, mert ott aztán képtelenség rendet vágni...). Elkészültéig ajánlom a TREAT-NMD blogot, amit Dr. Garami Márta tölt fel bejegyzésekkel.

Biomed expert

Erre a honlapra ma bukkantam és egészen hasznosnak találom. Regisztráció nélkül is lehet keresni a google segítségével, de egy-két egyszerű lépéssel ingyenesen rendszeren belülre kerülhetünk és remek infokat lehet gyűjteni különböző kutatókról.

A szorgalmasabbjánál csokorba szedve megtalálhatóak a publikációi, megnézhetjük kikkel áll kapcsolatban, milyen témára fókuszál, milyen állatmodelleket használ, stb.

A disztrofin kutatók listája persze nem teljes, de ez egy folyamatosan bővülő és jól használható rendszer és remélem, hogy erre hamarosan egyre több kutató rájön. :)

Orphan drug

Ez egy olyan kifejezés, aminek nincs magyar megfelelője. Ha mégis, akkor "ritka betegségek gyógyszere" vagy "különleges okból gyártott gyógyszer" kifejezéssel szokták emlegetni, de az OGYI és az Egészségügyi Minisztérium is úgy használja, hogy mögé írja zárójelben az angol eredetit.

A kifejezés 1983-ban született meg az Egyesült Államokban, azóta pedig átvette az EU is, először 1999-ben olvasható rendeletben, hogy aztán később az egész ritka betegség kérdéskört integrálják a Közösségi népegészségügyi cselekvési tervbe - ez azóta már program. A program 2009. november 30-i határozata alapján pedig a ritka betegségek cselekvési prioritást fognak élvezni. Remélhetőleg mihamarabb megalakul erre egy bizottság, amely az EuACRD segítségével fog a megoldandó feladatokra fókuszálni. Az ide vonatkozó gyógyszerkészítményekkel pedig a COMP foglalkozik (az EMEA-val, az EU gyógyszerügynökségével szoros együttműködésben).

Az Únió területére vonatkozóan két része van az orphan drug-ok elbírálásának. Az első tulképpen a COMP munkáját írja le, akiknek feladata, hogy elbírálják milyen fejlesztéseket lehet ebbe a témakörbe bevonni, a második pedig ezen ritka gyógyszerek igénybe vehető piaci előnyeit szedi csokorba. A disztrofinopátiák esetében úgy tűnik nem nagy kérdés az elbírálás. Számos honlapon ezt a betegségcsoportot hozzák példának, amikor a témakörbe eső betegségeket említik.

A lényeg tulajdonképpen a piaci előnyök biztosításán van és azon, hogy a klinikai tesztek - tekintettel az esetek ritkaságára - hogyan zajlanak. Vagyis, hogy a törvényileg meghatározott résztvevőszámok az egyes klinikai kipróbálási fázisokban jelentősen csökkenthetőek (így fordulhat elő, hogy pl. az AVI BioPharma 7 Duchennes fiún próbálta ki termékét és nem 20-on vagy 300-on, ami egy "átlag" gyógyszerfejlesztés esetében az elvárt szám).

Egy orphan drug kategóriába eső fejlesztés esetében a piacra lépés feltételeit hét ponton is igyekeznek a hatóságok megkönnyíteni (bár az egyes tagállamok engedményeit tekintve azért vannak különbségek). Lehetőséget adnak pl. 10 éves piaci kizárólagosságra, egyes országokban kapnak pénztámogatást a kutatás további fejlesztésére, 50%-os adókedvezményt és az érintettek akár ingyen is hozzájuthatnak (lsd. táblázat).

Wikipedia

Állásfoglalás H1N1 ügyben

A DMD klubtagok pontosan tudják, hogy rágtuk már eleget ezt a csontot. Most nem is akarok belemenni, hogy az én álláspontom miért szól az oltás mellett - a szteroidot nem szedőkre gondolok, mert akik már terápiáznak azok tényleg csak a zavarosban pecázhatnak... :(

A TREAT-NMD blog viszont közvetíti a nemzetközi szervezet nézőpontját, tehát azt gondolom kaptunk egy kapaszkodót, ami konkrétan a Duchennes betegekre vonatkozik.

Változások a GYSE támogatásban

2009. augusztus 16-tól megváltozott a gyógyászati segédeszközök (GYSE) támogatása. Azt mondják azért van erre szükség, hogy pl. az elavult termékek helyett korszerűeket lehessen felírni és a betegek érdekei optimálisabban legyenek képviselve.

Nem sorolok fel minden részletet, mert az OEP honlapon tényleg korrekt leírást lehet találni. DMD-t érintő változás:

- A boka-láb-ortézisek (pl. AFO) támogatása 18 év alatt, 98% lett.

- Az ortopédcipőket 50-70-80-90% támogatással lehet beszerezni, attól függően, hogy mi a cipő pontosan megjelölt kódja.

- A joystick irányítású elektromos kerekesszék támogatási kulcsa 90%-ra nő, míg a mechanikus kerekesszéket 80%-os kedvezménnyel lehet beszerezni; változás van a termékek kihordási idejében is. Az előbbinél 8 az utóbbinál 6 év lett. Viszont megszűnik az azonos rendeltetésű eszközök párhuzamos felírhatósága, vagyis ha jól értem, akkor akinek van elektromos, az nem kaphat támogatással mechanikusat és fordítva. Valamint az ilyen nagy értékű segédeszközök esetén regionális egészségpénztári szakértő ellenjegyzése szükséges.

- Antidecubitus ülőpárnák, matracok és alátétek támogatása 80%.

Az indikációkról (kinek lehet felírni) és a felírási jogosultságról (ki írhatja fel) a második lépcsőben ígérnek áttekintő dokumentumot (csak azt nem tudom, hogy addig majd ki mit kezd a néhol félinformációkkal).

A vasárnap életbe lépett rendelet csak az első lépcső, mert januártól folytatódnak majd a változások. Így lehetséges, hogy lehet majd kölcsönözni is a GYSE termékeket, valamint bizonyos betegségcsoportoknál meg fognak állapítani háromhavi támogatási keretösszeget, de azt egyelőre nem írják, hogy ez a disztrófiákra mennyiben vonatkozik, tehát majd januárban visszatérünk rá.

Hasznos oldal: GYSE lap

Azsiai konferencia

Véget ért a kétnapos bangalore-i konferencia. Sajnos nem sokat láttam belőle. Egyrészt mert sokszor lefagyott teljesen, másrészt, mert itt éjszaka kezdődött. Ezen kívül az is eltartott egy darabig mire arra rájöttünk, hogy az előadás slide-jait a google chrome tudja megnyitni, míg a live stream-et az windows explorer, illetve szükség volt még egy Quick time 7-re.

Filippo Bucella azt ígérte, hogy az UPPMD oldalára hamarosan felteszik a felvételeket, addig is olvassátok a Lakatos Andi blogját - ők kedvezőbb időzónából figyelték az eseményeket. :)

Ázsiai Duchenne konferencia

Lehetséges, hogy nem véletlenül kezdődik a mai napon (lsd. előző bejegyzés).

Elvileg a http://tv.uppmd.org/ oldalon lehet élőben követni az eseményeket, vannak számomra érdekes és új témák is, mint pl. a fizikoterápiás jóga vagy az idebenone tesztek. A Duchenne PP Community oldalán lehet olvasni a programot.

Ritka betegségek napja

Az aktuális TREAT-NMD hírlevélben hívták fel erre a figyelmemet. Az ennek szentelt honlap szerint a mai nap célja az, hogy minnél többen hívjuk fel a figyelmet a ritka betegségekre. Ebben az évben ráadásul arra fókuszálva, hogy jobb legyen a betegek ellátása, illetőleg, hogy egyáltalán diagnosztizálva legyenek.

Természetesen nemcsak Magyarországon gyatra az ellátás, tudok elképesztő angliai esetekről, lengyelországi szervezetlenségekről, de hogy csak a saját példánkat említsem, Montenegróban nem volt olyan neurológus, aki igazából ismerte volna a betegséget.

Így tehát azt gondolom, hogy a figyelemfelkeltés nemcsak úgy általában a publikumnak szól, hanem a szakmának is: az orvosoknak, a kutatóknak, stb.

Részemről speciel szóljon ez a nap a magyarországi szövetségnek (RIROSZ) is, ahol a Duchenne nem is szerepel, mint ritka betegség. Ezek szerint 3500/1 nem is olyan ritka??? Az EU-s definíció szerint, ritka az a betegség, amely az Európai Unióban 10 000 embert tekintve legfeljebb 5-nél fordul elő. Tehát kis matekozással kijön, hogy a Duchenne féle izomdisztrófia bizony ritka betegség.

Mindkét honlapon megtalálható a magyar first lady üzenete, ami sajnos elég gyenge, de persze legalább van, bár őszintén szólva nem értem mi köze van Sólyom Erzsébethez és hogy miért pont az X-akták zenéje szól a film alatt... 

II. Diagnózis és kezelési standardok DMD vonatkozásában

Kate Bushby (a Newcastle-i Egyetem professzora, szakterülete a neuromuszkuláris genetika,  a TREAT-NMD hálózat központi koordinátora)

A Newcastle-i Egyetemen az 1960-as évek óta dokumentálják a DMD-s betegek kezelését. Akkor az átlagos várható életkor 14 év volt (19 év volt a maximum). A 90-es évekre az átlagos várható életkort 19 évre sikerült nyújtani. A jelenlegi kezelési standarddal ez az érték most 30 év körül van. A maximális dokumentált élettartamok 50 felettiek.

A kortikoszteroid kezeléssel a járóképesség megorzése hosszabbítható meg, a lélegeztetéssel pedig az életkor. A jelenleg zajló vizsgálatok arra utalnak, hogy a szívfunkciók folyamatos felügyelete és a szükséges beavatkozások is az utóbbi irányba hathatnak.

Jelenleg a betegséggel kapcsolatos klinikai vizsgálatok meglehetosen ritkák. A legígéretesebbnek tunok az exon-skippinggel és a stop kodonnal, vagyis a fehérjeszintézis túl korai befejezését okozó genetikai kódot eredményezo mutációkkal kapcsolatos kutatások.

A DMD kezelése számos szakorvos bevonását igényli, akiknek a tevékenységét egy koordináló orvos fogja össze. 6 havonta ajánlott felmérést végezni, melyek alapján tervezheto és idozítheto a kezelés menete.

DMD esetén a diagnózist általában 4-5 éves kor körül állítják fel, amikor egyéb tünetek elvezetnek a CK-szint ellenorzéséhez. Ez sokszor hónapokig tartó tortúra, így annak érdekében, hogy a szülok ne éljenek huzamosabb ideig bizonytalanságban gyermekük betegségét illetoen, a jövoben el kell érni a precíz diagnózis gyorsabb felállítását.

A terápia egyik központi elemét a kortikoszteroidok jelentik. A szteroidos kezelést akkor célszeru elkezdeni, amikor a gyermek fizikai teljesítményének fejlodése eléri a csúcspontját (vagyis amikortól már nem fejlodik tovább), ami többnyire 5 éves kor körül következik be. A szteroidoknak köszönheton javul az izomfunkció, aminek áttételesen többféle pozitív hatása is van. Többek között javítja a gyermek integrációját is, mivel például részt tud venni kortársai játékában.

A szteroid dózis beállításánál a mérlegelni kell az izomfunkció javulásának mértékét a mellékhatásokkal szemben. Emellett a mellékhatások megelozo kezelésére is hangsúlyt kell fektetni, ügyelni kell például az étkezésre. A mellékhatások csökkentésének egy másik módja az idoszakos terápia, amikor a beteg egy bizonyos ideig szteroidkezelést kap, majd utána meghatározott ideju szünet következik.

A szteroid kezelést a járóképesség elvesztése után is érdemes folytatni, hogy például a karok használatának képességét minél tovább fenntartsuk. Mindemellett természetesen fontos a fizioterápia is, melynek része a mozgásfunkciók monitorozása, illetve a fenntartásukat célzó kezelések.

Érdemes lehetoleg minél korábban beszerezni egy elektromos kerekesszéket.

A szteroidok mellett a DMD kezelésének másik fontos eleme a légzésfunkcióhoz kapcsolódik. A légzés funkció általában 10 éves kortól kezd el romlani. Itt egyrészt fizioterápiás módszerekkel, másrészt lélegeztetéssel lehet beavatkozni. A lélegeztetés esetén rendelkezésre állnak invazív (mutéttel járó), és nem invazív (pl. orrmaszk) megoldások.

A harmadik terület, melyet a terápia érint, a szív. A szívizomsorvadás ellen ható beavatkozásokat (béta-blokkolók, ACE-inhibitorok) is érdemes minél elobb megkezdeni. 10 éves korig elég 2 évente ellenorizni a szívfunkciókat, 10 éves kortól ennél surubben. Kezelésként szóba jön a szívátültetés is, habár eddig nem volt példa arra, hogy a transzplantációs listára felvettek volna DMD beteget.

Testsúlyproblémák estén a túlsúly a testmozgás hiánya miatt éppúgy elofordul, mint a túlzottan alacsony testsúly a nyelési és légzési nehézségek miatt.

Egy további fontos terület a pszichoszociális kezelés. A DMD-s gyerekek tanulási nehézségekkel és magatartásproblémákkal küzdenek, habár ezeknek jó része vélhetoen másodlagosan alakul ki. E téren már jól bevált terápiás módszerek állnak rendelkezésre.

A részletes standard fordítása: TREAT-NMD stndard cimkénél.

IV. Betegadatbázisok DMD és SMA esetében, globális adatbázisok

Hans Lochmüller (a Newcastle-i Egyetem professzora, szakterülete a kísérleti miológia)

Korábban elszigetelt nemzeti betegadatbázisok ugyan léteztek néhány országban, így Nagy-Britanniában, Franciaországban és Csehországban, azonban az adatbázisokat fenntartó központok között nem volt semmiféle kommunikáció.

A TREAT-NMD a globális adatbázis létrehozásához elkezdett brosúrákat kiadni, amelyek a betegeket arra buzdítják, hogy regisztrálják magukat a nemzeti adatbázisban. A DMD-s beteg esetében az információk egy részét, pl. a genetikai információt vagy a légzésfunkcióra vonatkozó adatokat (amennyiben ezek rendelkezésre állnak) a kezelo orvos biztosítja, a beteg, vagy annak családja pedig 13-14 kérdésre válaszol. A kérdések megválaszolása nagyjából 30-45 percet vesz igénybe.

Az adatbázisnak nemzeti kurátorai vannak, akik az adatbázisba feltöltött adatok pontosságáról gondoskodnak, és hitelesítik is azokat. A nemzeti adatbázisoknál az adatokat anonimizálják, és csak ezután, név nélkül kerülnek be a TREAT-NMD adatbázisába.

Az adatbázis felett egy felügyelobizottság orködik, melynek feladata, hogy ellenorizze a kutatók és gyógyszeripari szereplok hozzáférését az adatbázishoz.

A magyar adatbázis kurátora Dr. Karczagi Veronika, a regisztrációkért o felel.

TREAT-NMD standard-ek DMD-re IV.

Légzés

1. Légzés felügyelet: az erőltetett vitálkapacitás rendszeres mérése (FVC = Force Vital Capacity, maximális belégzéstől teljes kilégzésig terjedő kifújt levegő mennyisége) lehetőséget ad arra, hogy jól nyomonkövessük a légzőizmok gyengülésének előrehaladását. Amikor az éjszakai hypoventilláció (nem megfelelő mértékű légzés) kialakul vagy az FCV leesik 1.25 l vagy kevesebb mint 40% az előrejelzett értéke, akkor éjszakai oximetiai méréssel (vér oxigéntartalmának mérése) diagnosztizálják az éjszakai légzéskimaradás kialakulását. Ezt egyszerűen el lehet végezni otthon is hordozható műszerrel. Minden klinikai vizsgálat során ellenőrizni kell ezeket az értékeket. (Ideális esetben a komplex vizsgálatot, amibe a pulmonológiai szakemberrel való találkozás is benne van félévente esedékes elvégezni. A vitálkapacitás mérés persze csak bizonyos kor felett lehetséges, hiszen a kisgyerekek nem tudják használni a műszert.) 

2. Köhögés hatásosság figyelése: A rendszeres PCF (= peak cough flow, köhögési manőver közben kiáramló levegő sebessége) mérés lehetőséget ad a köhögés hatásosság monitorozására. A köhögés segítése - úgy mint mellkasprés, váladékbegyűjtő technikák, köhögést segítő gép - megfontolandó, amikor a  PCF 260 l/perc a nem-ambuláns fiúknál, és még az előtt kell alkalmazni, mielőtt nem kisebb mintn 160 l/perc.

3. Mellkasi fertőzések megelőzése: amikor a páciens FCV értéke lecsökken, a fiúk sokkal jobban ki vannak téve a különböző fertőzéseknek, így az influenza, a pertussis (szamárköhögés) és a pneumococcus (pl. torok-, agyhártya-, stb. gyulladásokért felelős baktérium) elleni oltások javallottak. (Magyarországon a csecsemők az első oltásokkal eleve megkapják a pertussis elleni védettséget, a másik kettő választható kiegészítő. Az influenza oltás sincs ellenemre, de azzal alapvetően az a baj, hogy mindig újabb és újabb törzsek fertőznek, így a bejutatott oltóanyag meglehet, hogy teljesen hatástalan.) 

4. Mellkasi fertőzések kezelése: Amikor a köhögés már nem hatásos, azonnal antibiotikumos kezelést kell alkalmazni. Ezen kívül mellkas-torna, poszturális drenázs (mellkasi fizikális terápia, amelynek során a betegből ülő vagy hason fekvő pozícióban, fejét lefele tartva a gravitáció (és esetleges vibrációkeltés)  segítségével távozik a váladék) és mellkasprés (segített köhögés) alkalmazásának elsajátítása, ill. köhögést segítő gép beszerzése vagy más váladékbegyűjtő technikák elsajátítása szükséges (pl. glossopharyngeal breathing = nyelv-garat ideg légzés, ezt pontosan nem tudom, hogy mi, de tekintve, hogy ez az ideg felelős a nyelv egyes részeinek és a garatizomzat működtetéséért, ezért ez olyasmi lehet mintha az ember megtanulná "nyelni" a levegőt vagy pont ellenkezőleg, kifele préselni a garatban rekedt váladékot).

5. Éjszakai hypoventilláció (nem megfelelő mértékű légzés) kezelése: Minden orvosi látogatásnál térjünk ki az éjjeli hypoventillációra (az orvosnak rá kell kérdeznie, hogy a szülők tapasztalnak-e ilyen tüneteket). Ennek rendszeres megléte esetén endotracheális intubálás nélküli mechanikus ventillációra (NIV) (ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy egy orrmaszkot helyeznek a betegre éjszakára, mely biztosítja a szükséges levegőbeáramlást) van szükség. A NIV használata megfontolandó abban az esetben is, ha a polysomnogram (PSG , egy éjszakán át tartó alvásmegfigyelés) alacsony SaO2 (oxigénszaturáció) vagy magas pCO2 (vérben oldott CO2 parciális nyomása) értéket mutat.

6. Megfontolandó a lélegeztetés kiterjeztése a nappali időszakokra, ha betegnél  magas a pCO2 vagy csökkent az SaO2 értéke az ébrenléti szakaszokban (itt az angol szövegben szerintem hiba van, amit remélem a fordítással jól korrigálok).  A páciensnek nagyobb lesz a komfortérzete pozitív nyomású intermittáló lélegeztetéssel (IPPV = endotracheális intubációval végzett pozitív nyomású lélegeztetés, ez esetben a légcsőben lévő tubus fixen tartja a légcsövet és a gép áramoltatja ki-be a levegőt).

Minden lélegeztetett betegnél biztosítanin kell a légutak párásítását (a hő- és páracserélő filterek egyúttal vírus és baktériumszűrők is, tehát kevesebb szövődménnyel járnak mint az aktív párásítás), hogy ne alakuljon ki tubusdugó (váladékból) és hogy a légúti váladékok felülfertőződését elkerüljük. Nagyon fontos a megfelelő tubusrögzítés és ennek folyamatos ellenőrzése, mert decubitust okozhat és nem tervezett extubációt (tubuskivételt). Némi hozzáolvasás után úgy tűnik a nazális intubáció komplikációmentesebb lehet, ha jól csinálják.

7. Szükséges, hogy a kezelés részét képezze a lélegeztetőt használó és a gondozó megfelelő oktatása, ezen kívül szükséges a rendszeres ellenőrzés (nem tér ki arra, hogy milyen időközönkén legyen az ellenőrzés, de ezt jellemzően 3 hónapban állapítják meg, illetve akkor, ha a betegnek panaszai vannak). Továbbá folyamatosan figyelmet kell fordítani az esetleges NIV használati komplikációk megjelenésére, pl. nem "szökik-e" a levegő, hasi disztenzió (amikor megnagyobbodik a has, magas lesz a rekeszállás és légzési elégtelenség jön létre - gondolom azért, mert összepréseli a tüdőt), nyálkahártya szárazság (ennek következtében kialakulhatnak fekélyek), arc csont deformitás (kihullhatnak a fogak is, felléphet vérzés és lehet  szívritmuszavar is).

8. Az anesztéziás (altatási) technikákat úgy kell kiválasztani, hogy minimalizálódjon a beavatkozás alatti és utáni légzési és szívproblémák, valamint szükséges a folyamatos monitorozás és lehetőséget kell biztosítani az azonnali intenzív osztályos kezelésre. A depolarizáló izomrelaxánsok (ingerület átvitelt gátló izom relaxáns) alkalmazása kerülendő a hiperkalaemia (vér magas káliumszintje) rizikója miatt. Az anesztéziáról már írtam részletesebben.

Azt olvastam valahol, hogy a lélegeztetés (mármint az intubálásos) leginkább csak a beteg szenvedését hosszabítja meg a visszafordíthatatlan betegségekben. Persze ilyet könnyű írni akkor, amikor az ember kívülálló (pl. orvos). Elsőre én is ezt gondolom, de ha elgondolom, hogy mit éreznék akkor, ha idáig jutnánk, akkor nem biztos, hogy osztom ezt a véleményt ennyire stabilan. Akkor az ember már nyilván önzőbb és nyújtani akarja a nyújthatatlant. Bár amikor a Csernus doktornál voltunk ő kapásból azt mondta, hogy csak akkor tudunk hiteles szülői mintát mutatni az évek során, ha már most elfogadjuk a betegség gyógyíthatatlanságát. Tehát felesleges egy ilyen szituációban önzőnek lenni és nem elengedni a gyerekünket, meg kell inkább hagyni a méltóságát. Ez nagyon bonyolult kérdés és én most nem is gondolkodom rajta, mert hiszem, hogy számunkra már lesz megoldás. Ugyanakkor mélyen együttérzek (már ha ez lehetséges) azokkal, akiknek szembe kell nézni ezzel.

Jótékonysági koncert

2009 február 13-án ismét megrendezésre kerül a Gyógyító Jószándék Alapítvány éves koncertje. Menjetek el minél többen, ha érintettek vagytok azért, hogy közösség legyünk végre (14-én ebédezés is lesz a Rozmaringban), ha nem akkor pedig azért, hogy támogassátok az alapítványt!!!

TREAT-NMD standard-ek DMD-re III.

Táplálkozás

1. Megfelelő diétás tanácsokat már igen fiatal kortól kell adni, az egészséges táplálkozás bevezetéséből az egész család profitálni fog, ez speciálisan a súlykontrollra, a megfelelő kálciumbevitelre és D-vitamin bevitelre és kontrollált nátrium bevitelre fókuszál (Misko ételei egyáltalán nem tartalmaztak konyhasót egészen őszig, ekkor ugyanis a vérképe szerint túl kevés Na volt a szervezetében, így megkeztük a sóbevezetést; most sem sózok meg neki semmit, de tekintve, hogy momentán nem én főzök rá, így eljut hozzá a megfelő mennyiség). Az étvágy kontrolálásra különös figyelmet kell fordítani a kortikoszteroidok bevezetése során.

2. A táplálkozási problémákkal nem rendelkező fiúknál a testsúlyt évente 1-2 alkalommal ellenőrizni kell. Ha úgy tűnik, hogy a gyermek túlsúlyos vagy éppen ellenkezőleg, túl sovány, akkor ezt gyakrabban kell megtenni. Akkor is többször kell mérni, ha állapotváltozás történik (pl. járóképesség elvesztése, nagyobb műtétek). 

3. A gyerek ideális tömegét meghatározza a magassága és a folyamatosan fogyó izomzat aránya a helyébe lévő kötő- és zsírszövethez képest. A magasságot és a tömeget célszerű táblázatban eltárolni, hogy könnyen láthatóvá váljanak a változások. A BMI (body mass index=testömegindex) számítással megbízható értéket kapunk normálistól eltérő eredményekről, így ezt is érdemes táblázatba vezetni és figyelni. A klinikai véleményezés, az érzelmi, pszichológiai és családi helyzet meghatározza a diétás tanácsot.

4. Hogy megelőzzük a súlygyarapodást a dietetikus tanácsait már a diagnózis felállításakor ki kell kérni, a későbbiekben pedig konzultálni kell vele a szteroidterápia bevezetésekor és a járóképesség elvesztésekor. Akkor is kérni kell a táplálkozásszakértő tanácsát, ha a gyermek kórosan sovány. 

5. Túlsúly esetén a fogyókúrát úgy célszerű beállítani, hogy havonta 0.5 kg legyen a csökkenés. De lehet, hogy elegendő a súly megtartása, ha a hosszú távú normalizálás a fontos.

6. Alultáplálási problémák a tolószékbe kerülés után szoktak jelentkezni (kb. 12-13 éves korban) és általában többtényezősek. Az első lépésben fel kell mérni a táplálékbevitelt, majd optimalizálni kell a meglévő diétát (ha egyáltalán volt előtte), ha szükséges energia- és fehérjedúsabbá kell tenni. Ha nagyon rosszul táplálkozik a gyermek, akkor szükség lehet éjszakai, kiegészítő táplálásra.

7. A táplálkozással kapcsolatos kérdéseket komolyabb orvosi beavatkozások előtt is át kell beszélni. Alutltápláltság esetén is kell konzultálni, de túlsúly esetében is figyelni kell, mert az altatás alatt légzési nehézségek alakulhatnak ki, tehát szükség lehet, az altatás alatt többször ellenőrizni a szaturációt.

8. Különösen a szteroidot alkalmazó fiúk esetében fontos, hogy megfelelő legyen a táplálkozás és kiegyenlített legyen az ásványianyag bevitel, amennyiben ez nem megfelelő, kiegészítő kálcium (4-8 éveseknek: 800 mg/nap, 9-18 éveseknek: 1300 mg/nap) és D-vitamin (400 IU) étrendi beiktatása szükséges.

9. A betegség késői szakaszában nyelési nehézségek adódhatnak, így ez is alultápláltsághoz vezethet. A kezelőorvossal érdemes átbeszélni, hogy szükség van-e mesterséges táplálásra szondán vagy PEG (prekután endoszkópos gasztronómia). 

A táplálkozási témakörről szerintem általánosan elmondható, hogy nagyon szegényes. Persze többször szerepel benne a "tanácsadó" és a "dietetikus" szavak, és a szakemberek nyilván el tudják mondani miért fontosak az omega zsírsavak és, hogy ne egyen a gyerek sok szénhidrátot, de mégis hiányos abból a szempontból, hogy nem ír legalább a kreatinról vagy más aminosavak hasznosságáról. Ezek ugyanis evidensek és részben már a klinikai praxis részét is képezik. Tehát azon kívül, hogy a Misko és Barni blogját bökgészheti a kedves olvasó, nyugodtan füleljen, ha azt hallja antioxidáns, transz-zsír vagy csak egyszerűen egészséges táplálkozás vagy reform konyha. S ez nem csak akkor fontos, ha mi adunk enni csemeténknek, hanem ha óvodába/iskolába megy. A magyar intézmények legtöbbjében erre nem figyelnek, így ajánlatos általunk előre elkészített ebédet adni a gyerekeknek, mert az a főétkezése, akkor kell bevinni a legtöbb tápanyagot.

TREAT-NMD standard-ek DMD-re II.

Neurológia

A kortikoszteroidok használata

1. Időzítés: a tapasztalat azt mutatja, hogy a legjobb hatás akkor érhető el, ha a kortikoszteroidok bevezetése fizikailag még stabil állapotban vagy nem sokkal gyengülés után kezdődik (folyamatos tesztelés segít a felmérésben).

Ez tipikusan 4-6 éves kor körül következik be (az Egyesült Államokban az utóbbi időkre jellemző, hogy akár 2 éves kortól is elkezdik adni, mert megfigyelések szerint, akkor kevesebb problematikus viselkedési mellékhatás jelentkezik - erre manapság azért is van lehetőség, mert egyre több kórházban nézik az újszülöttek CK értékét, így hamarabb derülhet fény a betegségre). Kisebb a gyógyszer hatásfoka, ha a bevezetésük a járóképesség elveszítése körül kezdődik.

2. Adagolás: az általános napi adagolás 0.75 mg/kg/nap prednison és prednisolon esetén, 0.9 mg/kg/nap deflazacort (ez nincs magyar forgalomban, de a neurológus megteheti, hogy felírja, a receptet aztán német vagy angol patikában kiváltva hozzájuthatunk ehhez is) esetében. A két szer közel azonos hatást mutat, de a mellékhatások különbözőek lehetnek. A deflazacor kevesebb súlygyarapodást eredményez, de nagyobb a szürkehályog kialakulásának veszélye. Némely adagolási gyakorlatban kisebbek a mellékhatások, ha váltogatjuk a bevitt mennyiséget (pl. 10 nap szedést 10 nap szünet követ vagy ha hétközben kisebb, hétvégén pedig nagyobb dózist adunk). Fontos megjegyezni, hogy ezek egyikét sem tesztelték párhuzamosan a kiegyenlített napi adagolással, így hosszú távú relatív hasznosságuk nem ismert. 

3. Szteroid szedés megkezdése előtt bárányhimlő immunitási tesztet kell végezni (a veszélyeztetett területeken tuberkulózis teszt is szükséges). Ha a gyermek nem esett át a betegségen, akkor oltással kell immunizálni (az oltás hatásának lejárta után ismételni kell, kb. 6 évenként).

4. Hatásosság: a szteroidok hatását rendszeres izomfunkció és izomerő vizsgálatokkal kell ellenőrizni (pl. módosított Hammersmith mozgásfunkció skálán, MRC (Medical Research Council) izomerő skálán), szükséges még FVC (Forced Vital Capacity) teszt és az, hogy a szülő és a gyerek is elmondja milyen változásokat észlelnek. (Itt jegyezném meg, hogy ezek szerint mégis fontos az, hogy mi milyennek látjuk a gyerek állapotát, bár az orvosainktól sokszor hallani, hogy az nem ér semmit, mert nem tudunk objektíven tekinteni csemeténkre. Természetesen ez nyilván az alternatívakereső szülők sajátja, mert az orvosok nagy része mereven elutasít mindent, ami a hivatalos protokolon kívül esik. Ez egyfelől érthető, másfelől pedig illene respektálni azt, hogy az ember kiutat keres abból, amire ők amúgy is keresztet vetnek. Valamint azt gondolom, hogy az alternatívákkal is lehetne előre vinni a tudományt, ha szánnának időt a szülői próbálkozások lajstromba vételére és azok eredménnyességének végiggondolására. - Nem a felelőtlen kijevi őssejtkezelésekre gondolok!)

5. Mellékhatások: a folyamatos monitorozást és megelőzést együtt (ti. a kutatóknak) kell végrehajtani. A mellékhatások zöme viselkedésváltozásokban, növekedés lassulásban, súlygyarapodásban, oszteoporózisban (csontritkulás), glükóz intoleranciában, immunrendszer gyengülésben, emésztési zavarban, peptikus fekélybetegségben, szürkehályogban és bőrelváltozásokban nyilvánul meg. Mindezekből kifolyólag szükséges a folyamatos testsúly, testmagasság, vérnyomás, vizelet (glükóz szint) ellenőrzés.  Figyelni kell cushingoid küllem kialakulására, hangulati/viselkedési/személyiségbeli/bőr változások, vörös reflex észlelésre, csonttörésekre és a visszatérő fertőzésekre.

6. Sok mellékhatás az adagolás változtatása vagy a gyógyszer kivonása nélkül megszűnik. A testsúlyellenőrzéhez táplálkozási tanácsadás is társuljék még a gyógyszerkezdést megelőzően. A viselkedési változásokhoz pedig előnyös, ha pszichológus ad tanácsot. (Azt olvastam valahol, hogy a betegségnek szteroidok nélkül is velejárója lehet a viselkedési probléma. Ez azzal van kapcsolatban, hogy az agyban is van disztrofin, illetve azzal, hogy hol van a deléció a génben, mert nem mindegy, hogy milyen disztrofin izoformák termelődhetnek.) Ha gyakoriak a csonttörések, akkor jó, ha a szülő útmutatást kap a csonterősítési lehetőségekre. A nem-szteroid tartalmú gyulladáscsökkentő szerek alakalmazása kiegészítésképpen kerülendő. A hasi fájdalmak és a fekélyek antacidokkal (gyomorsav neutralizáló) kezelhetőek.

7. Dózis csökkentés: a megelőzések ellenére bizonyos hatások miatt szükség lehet erre. Ez lehet akkor, ha olyan viselkedési zavarok alakulnak ki, amelyek befolyásolják a családi vagy az iskolai életet vagy ha 25%-nál több a testsúlygyarapodás, ha jelentős a magasságvisszamaradás (szteroidok nélkül is alacsonyabbak az átlagnál), ha jelentősek a bőrelváltozások (akné, stria, fokozott szőrnövekedés) és ez elfogadhatatlan a gyermek vagy a család számára. Ezen kívül, ha a vér éhgyomros glükóz szintje >110 mg/dl vagy ha  uez a szint 2 órával étkezés után >140 mg/dl. Akkor is érdemes a dózis csökkenteni, ha sokszor fertőződik meg a gyerek és ha a gasztrointesztinális tünetei (gyomorfájás, gyomorégés, gyomorvérzés) az antacidos kúra ellenére sem szűnnek meg.

8. Kortikoszteroidok kivonása: ez akkor történik meg, ha a mellékhatások elviselhetetlenek. Ha a 7-es pontban leírtak még hangsúlyosabban jelentkeznek, ha cukorbetegség alakul ki, ha magasvérnyomás betegség alakul ki, ha a csökkentett dózis ellenére a gyermek immunrendszere még mindig nem eléggé ellenálló a vírusinfekciókkal szemben, vagy ha a gasztrointesztinális tünetek egyáltalán nem kordában tarthatóak.

9. Fokozatosság: a kortikoszteroid kúrát nem szabad egyik napról a másikra megszüntetni. Az adagolás folyamatos csökkentésével lehet kivonni a gyógyszert. Az első héten a normál adag felét kell beadni, a második héten a negyedét, a harmadik héten pedig a nyolcadát. Csak ezután lehet leállni a szedéssel.

10. Milyen hosszú legyen a szteroid kúra? A kortikoszteroidok szedése a járóképesség megszűnése után is bevett szokás, mert lehetséges gerincvédő hatása van (a hátizmok gyengülése miatt súlyos gerincferdülés alakulhat ki) és jobb maradhat a légzésfunkció valamint a szívműködés is. Bár egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy azok is profitálhatnak a szteroidok előnyeiből, akik a járóképeségük elvesztése után kezdik meg az adagolást, mégis akadnak páciensek, akik azt tapasztalták, hogy megnőtt a testi erejük és a vitálkapacitásuk.

11. További infok a ENMC honlapján érhetőek el, illetve a disztrófiás társaságoknál (már számtalan nemzetközi linkent begyűjtöttem, magyarul eddig hasznosat nemigen találtam; remélem a Misko Alapívány honlapja hamarosan elkészül, részben azért, hogy ne vérezzen olyan sok sebből a magyar nyelvű tájékoztatás).

TREAT-NMD standard-ek DMD-re I.

A diagnózis felállításáról

1. A klinikai vizsgálat során a gyerekeknek a következő feladatokat kell végrehajtani (nyilván ez életkoronként változik, pl Miso a diagnosztizáláskor még nem járt egyedül): próbáljon futni, ugrálni, lépcsőzni, és földről felállni. Általános szimptómák közé tartozik, hogy a gyerek sokszor elesik, nehézkesen áll fel a földről (térdre támaszkodva - pozitív Gower's jel), lábujjhegyen jár, lábikrák túlzottan vaskosak - kemény vádli, renyhébb izomreflexek.

2. Szérum kreatin kináz (CK): igen emelkedett CK érték (a normál érték 10-20x-a vagy ennél is magasabb), ami ugyan nem betegségspecifikus, de állandóan jelen van. Ha vérvétel során emelkedett CK szintet látunk, azonnal specialistához - neurológushoz - kell fordulni. A nem máj-probléma eredetű  AST (SGOT) és ALT (SGPT) enzimek emelkedettsége esetén is meg kell néznetni a CK értéket.

3. Genetikai teszt: az esetek 70%-ban deléciókat, 6%-ban duplikációkat, a maradékban pedig pont mutációkat fognak találni (kicsit részletesebben). Az első gyorsteszt (PCR) eredménye lehet negatív, de ez sajnos nem zárja ki, hogy a részletesebb teszt (MLPA) pozitív legyen. A laborlehetőségekhez képest az esetek 95%-ban lehet nyálmintából* meghatározni a diagnózist.

vérből szokták, de ez tulajdonképpen felesleges

4. Izombiopszia: a metszeten a disztrófia általános tüneteit lehet látni. Izomszövet degenerációt, normálisnál több kötö- és zsírszövetet (az izomszövet helyén). A disztrofin analízis is abnormális lesz, így ez is egy út a diagnózis felállítására, illetve kiegészítője lehet a genetikai tesztnek (mi tapasztalatlan lévén belementünk a mintavételbe, pedig a magyar viszonylatokban* ez felesleges, invazív beavatkozás).

*amúgy lehetne vizsgálni a sejtekben lévő RNS-eket is, amiből pontosabb információt lehet arról kapni, hogy tud-e egyáltalán a sejt disztrofint termelni és ha igen mekkorát

5. A diagnózisfelállításba integrálni kell egy genetikai tanácsadást is, hogy megállapíthassák az anya esetleges hordozói státuszát. Amennyiben a vizsgálat eredménye negatív, még mindig fentállhat a mozaikos hordozóság lehetősége az esetek 10%-ban (részletesebben). Ha a hordozósági vizsgálat pozitív, akkor az anya nőági rokonait is meg kell vizsgálni (nagymamát, nagynénit, stb.). Az apát és a családban lévő férfiakat nem!!! Ez felesleges procedúra és pénzkidobás. Ez egy nőágon öröklődő betegség.

6. Támogatás: a diagnózis felállítás körüli időszakban hasznos segítséget adni a családoknak. Tegyék ezt az erre kijelölt segítő csoportok munkatársai és a szülői szervezetek, illetve a nemzetközi disztrófiás segélyszervezetek, valamint a Parent Project. (Na ez áll gyenge - ill. semmilyen - lábon Magyarországon. Ezért van ez a blog, ezért van Barni blogja és ezért lett Csevegő-csoport.)

TREAT-NMD standard-ek DMD-re

Bevezető

Ez egy összeállítás (brief) arról, hogy Duchenne féle izomdisztrófia esetén az

 ellátásnak milyen alapkövetelményei vannak, illetve javaslatokat tesz diagnózisfelállításra és az élet menedzsmentre. Ezek azok az alapdolgok, amiket egy kezelőorvosnak is el kellene mondani vagy egy szociális segítőnek, ha lenne ilyen Magyarországon ebben a témakörben.

A iromány célja az, hogy ez az összeállítás mielőbb eljusson a szülőkhöz és a páciensekhez, hogy a már meglévő tudást terjessze (természetesen mi magyarul még nem fértünk hozzá - illetve én nem kaptam ilyet, ezért közkinccsé teszem anyanyelvünkön - szabadfordításban). Ez egyelőre egy tapasztalati útmutató és a TREAT-NMD egy amerikai szervezettel együtt készül kidolgozni egy "tudományosabb" útmutatót. A tanácsok gyakorlati követése országonként változhat, minthogy pl. a szociális háló nem egyforma. A cél az, hogy egységesen alkalmazható legyen.

A leirat végén pl. olyan nevek szerepelnek, mint Muntoni, akiről tudható, hogy a témában igen nagytudású szakembernek számít és szteroid-párti.

Témakörök:

Diagnózis felállítás

Neurológia (szteroidok)

Táplálkozás

Légzés

Szívügyek

Ortopédia

Pszichológia-szociológia

Rehabilitáció

Szájápolás

Külön bejegyzésekbe fogom tenni a témaköröket, különben rendkívül hosszú lenne. Ha jobb oldalt a "Címkék" között pl. a TREAT-NMD fülre kattintotok, akkor előjön majd az összes idevágó fordítmány. A zöld megjegyzéseket az eredeti szöveg nem tartalmazza, ezek a személyes kommentjeim.

Ami összehozza a kutatókat a betegekkel

https://www.duchenneconnect.org

Ezen a honlapon viszonylag hosszadalmas és alapos regisztráció után betekintést nyerhetünk statisztikai adatokba, új kutatásokba és nem utolsó sorban a fő cél az, hogy összehozza a betegeket a kutatókkal a klinikai kipróbálásokra. A honlap valóban komolynak tűnik (láttunk már erőtlenebb próbálkozást is), hiszen olyanok adják hozzá a nevüket, mint a PPMD szervezetek vagy Deutekom doktornő.

Persze a TREAT-NMD is hasonlóra törekszik, de az csak európai páciensekkel foglalkozik, azt hiszem ez lehet az amerikai válasz (a regisztrációs kérdésekből ez néha látszik).

DMD-infoclub

Barni-mama útjára indított egy goole csevegő csoportot. Ide bárki bejelentkezhet, olvashatja az előzményeket, beszállhat az eszmefuttatásokba vagy éppen új témát, kérdést dobhat fel.

Tehát ha valamilyen módon érintett vagy a témában, akkor az alábbi címen jelezd és hamarosan megy a meghívó. 

dmd-infoclub@googlegroups.com